Tokom dugogodišnjeg rada sa osobama sa povredom kičmene moždine, često sam dobijala pitanja o neobičnom znojenju iznad nivoa lezije. Nije se radilo o uobičajenom preznojavanju usled toplote, već o iznenadnom i intenzivnom znojenju, koje je bilo praćeno osećajem da se u telu dešava nešto neuobičajeno. U takvim situacijama su često pacijenti ostajali uskraćeni za detaljnije objašnjenje.
To nije obično preznojavanje. To je alarm.
Upravo zato je i nastao ovaj tekst. Njegov cilj nije da izazove strah, već da pruži pouzdane i razumljive informacije, koje mogu pomoći osobama sa spinalnom lezijom, članovima njihovih porodica i zdravstvenim radnicima, da na vreme prepoznaju simptome i pravilno reaguju.
Iako se o autonomnoj disrefleksiji govori tokom rehabilitacije, moje iskustvo govori da mnoge osobe sa povredom kičmene moždine, kao i njihove porodice, nakon otpusta iz bolnice i dalje imaju brojna pitanja i nedoumice. Slična zapažanja navode i istraživanja iz regiona, koja ukazuju na značaj kontinuirane edukacije nakon završetka bolničkog lečenja.
U nastavku ću objasniti zbog čega nastaje autonomna disrefleksija, kako je prepoznati, koji su njeni najčešći uzroci i kako pravilno reagovati kada se pojavi.
Autonomna disrefleksija(AD) je akutni sindrom koji se javlja kod osoba sa povredom kičmene moždine, na nivou Th6 ili iznad njega. Karakteriše se naglim, preteranim i neadekvatnim porastom arterijskog krvnog pritiska, kao odgovorom na nadražaj koji potiče ispod nivoa lezije. Najčešći okidači su prepunjena mokraćna bešika i creva, ali mogu biti i razne povrede ispod nivoa lezije(frakture, oguljotine, urastao nokat, dekubitalne ulceracije…)
Predstavlja ozbiljno, potencijalno opasno stanje , zbog rizika od moždanog udara, intrakranijalnog krvarenja, infarkta miokarda i drugih kardiovaskularnih komplikacija.
Epidemiologija – Koliko je autonomna disrefleksija česta?
Javlja se kod približno 20 -70% osoba sa lezijom na nivou Th6 ili višem
Rizik raste na preko 90% kod cervikalnih i visokih torakalnih lezija
Kod osoba sa spinalnom lezijom nivoa Th6 i viših, štetan i bolan stimulus ispod nivoa lezije, aktivira aferentne puteve koji ulaze u kičmenu moždinu. Normalno bi mozak (da nema povrede kičmene moždine )inhibirao preterani simpatički odgovor. Međutim, zbog prekida silaznih puteva, dešava se sledeće:
Dolazi do nekontrolisane aktivacije simpatičkog nervnog sistema
Nastaje intenzivna vazokonstrikcija ispod nivoa lezije
Periferni vaskularni otpor naglo raste
Krvni pritisak se značajno povećava
Baroreceptori u karotidnim sinusima i aortnom luku registruju hipertenziju i pokušavaju da aktiviraju parasimpatički odgovor. Kao rezultat toga dešava se sledeće:
javlja se bradikardija
vazodilatacija iznad nivoa lezije
crvenilo lica
jako znojenje
Međutim, inhibitorni signali iz moždanog stabla, ne mogu da prođu kroz mesto povrede i da zaustave simpatičku aktivnost ispod lezije kičmene moždine, pa se hipertenzija i dalje održava. Drugim rečima, organizam pokušava da snizi povišeni pritisak ali zbog prekida nervnih puteva, taj pokušaj ostaje bez uspeha.
Autonomna disrefleksija predstavlja posledicu nekontrolisanog simpatičkog refleksa izazvanog nadražajem ispod nivoa lezije, pri čemu, zbog prekida supraspinalne kontrole, izostaje adekvatna inhibicija simpatičke aktivnosti.
Klinička slika
Najčešći simptomi
nagla i jaka, pulsirajuća glavobolja
značajna arterijska hipertenzija(porast za 20 ili više mm živinog stuba u odnosu na uobičajenu TA)
bradikardija
crvenilo lica
pojačano znojenje iznad nivoa lezije
nazalna kongestija
anksioznost
vrtoglavica
zamagljen vid
mučnina i povraćanje
naježena koža
Naravno, ne moraju se i najčešće se i ne javljaju svi nabrojani simptomi obavezno i u isto vreme. Reakcija svake osobe koja ima predispoziciju za AD je individualna. Najčešće to budu blaži simptomi ali, treba imati u vidu sve moguće manifestacije.
Dijagnostički kriterijumi
Epizoda autonomne disrefleksije kod odraslih se definiše kao porast sistolnog krvnog pritiska za 20 i više mmHg, iznad uobičajene vrednosti.
Ovo je posebno važno kod osoba sa spinalnom lezijom, jer oni često imaju niže bazalne vrednosti krvnog pritiska.
Hitno zbrinjavanje
Prvi koraci:
osobu postaviti u sedeći/polusedeći položaj
otpustiti tesnu odeću i obuću
izmeriti krvni pritisak na svakih 2-5 minuta
pronaći i ukloniti uzrok, sa tim u vezi:
prvo proveriti mokraćnu bešiku
kateter
opstipaciju
kožne lezije
druge potencijalne nadražaje( prisustvo povreda, ispitati osobu u tom smislu)
Ako se hipertenzija i dalje održava na nivou 150 mmHG i više, preporučuje se primena antihipertenzivne terapije i poziv službi hitne medicinske pomoći.
Komplikacije
Najozbiljnija komplikacija je:
hemoragijski moždani udar
Mogu se javiti i :
intracerebralno krvarenje
infarkt miokarda
plućni edem
retinalna krvarenja
akutna bubrežna insuficijencija.
Procenjuje se da je rizik od moždanog udara kod osoba koje dožive epizodu AD, 300-400% veći u odnosu na osobe koje nisu doživele epizodu AD.
Značaj za SCI rehabilitaciju
Rana identifikacija simptoma od strane članova rehabilitacionog tima, uključujući fizioterapeute, radne terapeute ,medicinske tehničare, od presudnog je značaja za sprečavanje teških kardiovaskularnih i neuroloških komplikacija. Edukacija pacijenata, porodice i negovatelja, smatra se ključnim elementom prevencije.
Ovaj tekst ima edukativni karakter i ne može zameniti pregled lekara. Ukoliko postoji sumnja na autonomnu disrefleksiju, potrebno je odmah potražiti medicinsku pomoć.
Za razliku od opšte populacije, kod osoba sa spinalnom lezijom fraktura često nije samo ortopedski problem, već kompleksno stanje koje zahteva multidisciplinarni pristup. Njihova specifičnost ne ogleda se samo u načinu nastanka, već i u načinu na koji organizam reaguje na povredu.
Posebno je važno razumeti da kod ovih pacijenata klinička slika često ne prati očekivani obrazac, što može dovesti do zakasnelog prepoznavanja i dodatnih komplikacija.
Neki od razloga za to su:
frakture su često posledica sekundarnih promena, a ne samo traume
mogu proći neprepoznato zbog izmenjenog senzibiliteta(ili odsustva senzibiliteta)
Patofiziološka osnova – zašto dolazi do demineralizacije
Demineralizacija (gubitak koštane mase)posle povreda kičmene moždine nije obična osteoporoza (engl.“disuse osteoporosis“), već je to akutni sistemski i neuro-metabolički poremećaj.
Ključni mehanizmi ubrzanog gubitka koštane mase su:
molekularna i ćelijska disregulacija
gubitak mehaničke transdukcije(opterećenja)
neurogeni i vaskularni faktori
sistemske endokrine promene
Molekularna i ćelijska disregulacija
Normalan metabolizam kosti zavisi od ravnoteže između osteoblasta(izgradnja) i osteoklasta(razgradnja). Posle povrede kičmene moždine, ova ravnoteža se narušava na molekularnom nivou.
aktivacija RANKL/RANK puta – usled akutne povrede i neurološkog šoka, dolazi do masovnog oslobađanja proinflamatornih citokina koji jako stimulišu ekspresiju RANKL-a na površini ćelija.
pad osteoprotegerina,prirodnog inhibitora koji blokira RANKL. Sa padom OPG-a, RANKL se nesmetano vezuje za RANK receptore na osteoklastima, što dovodi do njihove masovne aktivacije, ubrzanog sazrevanja i nekontrolisane razgradnje, pa je time proces razgradnje kostiju nekontrolisan.
inhibicija Wnt/β-katenin signalnog puta– ovo je ključni molekularni mehanizam odgovoran za preživljavanje, diferencijaciju i anabolički rad osteoblasta. Posle povrede kičmene moždine, dolazi do naglog skoka inhibitora ovog puta (sklerostin). Blokada ovog signalnog puta direktno indukuje apoptozu( programiranu smrt) osteoblasta, a rezultat toga je izraženi zastoj u formiranju nove koštane matrice, dok procesi razgradnje teku neometano.
Gubitak mehaničke transdukcije
Kosti su živa tkiva i reaguju na piezoelektrične efekte i pritisak. Prilikom dejstva sile na kost,osteociti šalju signale za jačanje koštane matrice.
Posle povrede kičmene moždine, nestaju tri ključna stimulusa:
gravitaciono opterećenje
podne reaktivne sile pri hodu
dinamička tenzija koju stvaraju mišićne kontrakcije.
Kada su ovi signali odsutni, osteociti pokreću uništenje tako što šalju signale za resorpciju i pokreću ubrzanu demineralizaciju.
Neurogeni i vaskularni faktori
Kosti su bogato inervisane simpatičkim i senzornim vlaknima koja direktno modulišu metabolizam kosti putem neuropeptida.
Gubitak simpatičke kontrole– Prekid vazomotornog tonusa dovodi do gubitka autoregulacije krvnih sudova u kosti. Izražena i nepravilna prokrvljenost, stvara lokalnu sredinu koja stimuliše aktivnost osteoklasta.
Ovaj prekid veze sa nervnim sistemom direktno utiče na remodeliranje kosti, nezavisno od mehaničkog opterećenja.
Sistemske endokrine promene
Povreda kičmene moždine izaziva stanje šoka u endokrinom sistemu,što dodatno ubrzava demineralizaciju:
smanjena intestinalna apsorpcija – u akutnoj fazi povrede, smanjuje se sposobnost gastrointestinalnog trakta da apsorbuje kalcijum,što telo kompenzuje uzimanjem istog iz kostiju.
pad polnih hormona-dolazi do supresije gonadne funkcije ( pad testosterona i estrogena), a pošto su ovi hormoni prirodni zaštitnici kostiju, njihov nedostatak izaziva ubrzanu resorpciju.
insulinska rezistencija i sistemska inflamacija metabolički koče funkciju osteoblasta.
Akutna faza (prvih 3 – 6 meseci) – najintenzivniji period resorpcije. Može se izgubiti i do 1% koštane mase nedeljno u regijama ispod nivoa lezije.
Hronična faza (nakon 1 – 2 godine) – gubitak se stabilizuje ali na kritično niskom nivou (često se izgubi i preko 30-40% ukupne koštane mase na distalnom femuru i proksimalnoj tibiji)
Pacijenti sa neurološki kompletnom kvadriplegijom (ASIA A), izloženi su najvećem riziku od ubrzane demineralizacije kostiju. Prema kliničkim podacima objavljenim na platformi NCBI StatPearls, preko 80% osoba sa hroničnom povredom kičmene moždine razvije teži oblik osteoporoze, pri čemu se najbrži gubitak koštane gustine od čak 40% dešava već u prvih nekoliko meseci nakon povrede, kako navodi studija u časopisu Endocrinology and Metabolism.
Komplikacije stanja demineralizacije
prelomi, čak i bez dejstva velike sile, pri nekim svakodnevnim aktivnostima(transfer sa kreveta u kolica ili sa bilo koje površine).
povećan rizik stvaranja kamenca u bubregu kao posledica oslobađanja kalcijuma iz kosti u krvotok
kao posledica navedenog, smanjena mobilnost i funkcionalnost, koja je od ogromnog značaja za prevenciju nastanka dekubitalnih ulceracija(usled inaktiviteta)i za održavanje kompletnog psihofizičkog stanja .
Predvidive lokalizacije, preventiva i izazovi u lečenju fraktura kod SCI
Gde i kako nastaju prelomi
Kod osoba sa spinalnom lezijom, mesta preloma su izrazito predvidiva. Najčešće lokalizacije su: kosti potkolenice (tibia ifibula), najčešće njihova donja trećina, proksimalni deo tibiae, ali naravno, prelom može nastati i na drugom mestu, ukoliko postoji sila koja deluje na to mesto( padovi,udesi isl.)
Nije retkost ni prelom V metatarzalne kosti stopala, što se može desiti kod pacijenata koji su delimično funkcionalni – odnosno, mogu da hodaju uz pomoć ortopedskih pomagala ali je tu čest faktor i izraženiji spazam. Tokom hoda ili transfera, nagla i snažna pojava spazma, može bukvalno da „odlomi“ deo ove već demineralizovane kosti (tzv. avulzioni prelom).
Hematom i otok kod frakture V metatarzalne kosti (fotografija dobijena uz saglasnost pacijentkinje)
Mehanizam povrede – Sila koja nije srazmerna težini povrede
Ovo je ključna specifičnost koja razlikuje ove prelome – nesrazmera između jačine sile i težine povrede. Kod hroničnih SCI pacijenata, fraktura ne mora biti posledica dejstva neke izrazito jake sile. Ona nastaje često:
Tokom svakodnevnih transfera – premeštanje na relaciji krevet-kolica ili kolica – toalet, zahteva rotaciju i polugu. Sila koja bi kod osobe bez SCI prošla potpuno neprimećeno, ovde uzrokuje prelom.
Tokom rutinskih terapeutskih aktivnosti – paradoksalno, do preloma može doći i prilikom aktivnosti koje se u cilju održavanja obima pokreta ponavljaju nebrojeno puta (pasivno istezanje), pa čak i pri nekim autovežbama (kada pacijent radi samostalno neke vežbe).
Naravno da prelomi i traume mogu nastati i prilikom neadekvatne obezbeđenosti kolica i osobe u kolicima, u toku prevoza vozilima u kojima osobe sa SCI sede u sopstvenim kolicima (kombi vozila za te namene).
Svest o ovoj ranjivosti kostiju i mogućim komplikacijama, mora biti osnova svake organizacije aktivnosti, doziranja vežbi i asistencije pri promeni položaja.
Strategija prevencije
Prevencija demineralizacije i posledičnih fraktura je kontinuiran proces koji počinje neposredno po nastanku spinalne lezije:
Medikamentozna faza (akutni peiod) – odmah na početku, tim lekara određije farmakološku terapiju kako bi se ublažio inicijalni talas demineralizacije.
Adekvatna kineziterapija(KTH) – Tretman se razlikuje u fazi imobilizacije i u fazi mobilnosti pacijenta i mora pratiti funkcionalne mogućnosti pacijenta, što se utvrđuje periodičnim testiranjima(iako iskusan fizioterapeut u svakom trenutku savršeno poznaje trenutna ograničenja svog pacijenta).
Rana vertikalizacija – Ovo je verovatno najmoćnije oruđe koje imamo za odlaganje i ublažavanje posledica demineralizacije. Koristeći specijalni sto za vertikalizaciju (oscilatorni sto), mi ne sprovodimo samo puko pasivno stajanje. Ovo je sistemski stimulans koji donosi benefit svim sistemima organa (kardiovaskularnom, gastrointestinalnom i mišićno-skeletnom). Ugao nagiba oscilatornog stola se povećava postepeno, kako bi se metabolički i molekularni sistemi bezbedno aktivirali ali i zbog adaptacije vaskularnog sistema na uspravan položaj. O značaju vertikalizacije, kao neizostavnog dela kineziterapijskog tretmana, ćemo čitati opširnije u nekom od sledećih tekstova.
Erigo sistem za vertikalitaciju „Picture: Hocoma, Switzerland“
Aktivno vežbanje
Održavanje preostale mišićne snage ispod nivoa lezije (kod inkompletnih lezija), održavanje obima pokreta (ROM) u segmentima ispod nivoa lezije, kao i intenzivne vežbe snage za očuvanu muskulaturu iznad nivoa lezije, čine neizostavan vid prevencije demineralizacije.
Robotski sistemi u prevenciji
Robotika je revolucinarni vid savremene rehabilitacije funkcije hoda, ali isto tako ima ulogu i u prevenciji i rehabilitaciji posledica demineralizovanih kostiju, posebno kod osoba sa povredama kičmene moždine i izraženim motoričkim deficitom.
Lokomat-sistem za rehabilitaciju hoda. „Picture: Hocoma, Switzerland“
Savremeni robotski sistemi veštački obnavljaju uticaj sila mehaničke transdukcije na kosti i na taj način utiču na prevenciju posledica demineralizacije, kroz tri ključna mehanizma:
Aktivno aksijalno opterećenje (Weight-bearing)– Robotski uređaji podižu pacijenta u uspravan položaj i simuliraju prenos telesne mase kroz zglobove, što aktivira osteocite da zaustave razgradnju i započnu novo taloženje kalcijuma.https://www.hocoma.com
Lokomat-sistem za funkcionalnu lokomotornu terapiju. „Picture: Hocoma, Switzerland“
Visoka repeticija pravilnog hoda – Roboti omogućavaju hiljade preciznih ponovljenih ciklusa koraka tokom jednog treninga, što kontinuirano šalje signale da je kostima potrebna čvrstina.https://hocoma.com
Grafički prikaz pravilnog ciklusa hoda uz pomoć Lokomata. „Picture: Hocoma, Switzerland.“
Pre početka robotske terapije kod hroničnih pacijenata, obavezno je uraditi DEXA osteodenzitometriju, kako bi se potvrdilo da trenutni nivo minerala u kostima može bezbedno da izdrži mehanički stres robota.
Naravno, ništa manje ni slabije rezultate nećemo dobiti i ako nismo u mogućnosti da obezbedimo ovako savremene sisteme. U tom slučaju, biće nam od pomoći bilo koji oscilatorni sto( sto za vertikalizaciju), razboj i aparati za stajanje i hod u razboju i pravilan i pravovremeni kineziterapijski pristup. O ovoj temi ćemo, takođe, čitati detaljnije u nekom od sledećih tekstova.
Lečenje fraktura kod osoba sa povredom kičmene moždine (SCI)
Lečenje preloma kod osoba sa povredom kičmene moždine je poseban klinički izazov jer ovde ne važe baš sva pravila opšte ortopedije.
Nakon radiološke potvrde preloma, klasičan gips se ne koristi. Razlog za to je:
Gubitak senzibiliteta ili izmenjen senzibilitet – pacijent ne može da nam da adekvatnu povratnu infirmaciju da li ga gips žulja, da li tkivo pulsira i sl.
Narušena trofika kože – Zbog poremećene inervacije i mikrocirkulacije, koža je ekstremno sklona brzom razvoju dekubitalnih ulceracija koje mogu da budu razlog dodatnih komplikacija(infekcije).
Umesto gipsa , koriste se specijalno dizajnirane ortoze (poput imobilizacione čizme ili ortoze koja se izrađuje po meri ako je u pitanju neki drugi deo tela), koje su spolja čvrste i obezbeđuju stabilnost i pravilnu poziciju segmenta, dok im je unutrašnjost obložena mekanom, sunđerastom tkaninom koja štiti osetljivu kožu. Ključna prednost ortoze je što se unutrašnja tkanina može skidati radi pranja, a sama ortoza može se i mora povremeno skidati radi detaljne inspekcije kože i prevencije dekubita.
Povratak vertikalizaciji i funkcionalnosti
Kada kontrolni pregled i rentgen potvrde da je stvaranje kalusa (koštanog mladog tkiva – ožiljka) počelo, osoba se vraća postepenom osloncu(ukoliko je moguć) i vertikalizaciji. Ovaj povratak je postepen, uz strogo i neprekidno praćenje izgleda i boje, kao i lokalne temperature kože i stanja mišićnog spazma, kao i kontrole kod ordinirajućeg lekara.
Umesto zaključka-Mali prijateljski podsetnik za svakodnevicu
Svi smo mi ljudi i umorimo se od stalnog opreza, proračunavanja pokreta i straha od povrede, a život se odvija van bolničkih soba, u svakodnevnim trenucima, druženju i aktivnostima koje ljudima vraćaju osećaj slobode. Zato cilj terapeuta i edukatora nije da zarobimo ljude u stalnom strahu od povrede, već da ih kroz pravilnu edukaciju naoružamo znanjem . Kada čovek razume svoje telo i rizike, on ponovo preuzima kontrolu nad svojim životom, a rehabilitacija dobija svoj pun smisao.
Ako krećete negde i vozite se kombijem u kojem sedite u svojim kolicima, obavezno osigurajte i kolica i sebe – kolica namenskim vezama za pod vozila, a sebe obezbedite pojasom preko ramena i karlice. Čak i bezazleno, blago kočenje pri maloj brzini, može stvoriti silu koja će izazvati pad i prelom, usled odsustva ili smanjenih mogućnosti protektivnih reakcija.
Ako ste u mogućnosti da hodate, a naiđu dani kada se ne osećate dovoljno čvrsto ili primetite da je spazam izuzetno jak – usporite. Važno je prepoznati trenutna ograničenja sopstvenog tela. Nemojte insistirati na hodu po svaku cenu. Ta nestabilnost ili jak spazam su trenutni i verovatno će proći realativno brzo, a Vi ćete svesnim odmorom sebe poštedeti potencijalno velikih problema i povreda.
Čuvajte se, dozirajte svoje aktivnosti pametno i dajte svom telu prostora da se prilagodi.
