Autonomna Disrefleksija

Tokom dugogodišnjeg rada sa osobama sa povredom kičmene moždine, često sam dobijala pitanja o neobičnom znojenju iznad nivoa lezije. Nije se radilo o uobičajenom preznojavanju usled toplote, već o iznenadnom i intenzivnom znojenju, koje je bilo praćeno osećajem da se u telu dešava nešto neuobičajeno. U takvim situacijama su često pacijenti ostajali uskraćeni za detaljnije objašnjenje.

To nije obično preznojavanje. To je alarm.

Upravo zato je i nastao ovaj tekst. Njegov cilj nije da izazove strah, već da pruži pouzdane i razumljive informacije, koje mogu pomoći osobama sa spinalnom lezijom, članovima njihovih porodica i zdravstvenim radnicima, da na vreme prepoznaju simptome i pravilno reaguju.

Iako se o autonomnoj disrefleksiji govori tokom rehabilitacije, moje iskustvo govori da mnoge osobe sa povredom kičmene moždine, kao i njihove porodice, nakon otpusta iz bolnice i dalje imaju brojna pitanja i nedoumice. Slična zapažanja navode i istraživanja iz regiona, koja ukazuju na značaj kontinuirane edukacije nakon završetka bolničkog lečenja.

U nastavku ću objasniti zbog čega nastaje autonomna disrefleksija, kako je prepoznati, koji su njeni najčešći uzroci i kako pravilno reagovati kada se pojavi.

Autonomna disrefleksija(AD) je akutni sindrom koji se javlja kod osoba sa povredom kičmene moždine, na nivou Th6 ili iznad njega. Karakteriše se naglim, preteranim i neadekvatnim porastom arterijskog krvnog pritiska, kao odgovorom na nadražaj koji potiče ispod nivoa lezije. Najčešći okidači su prepunjena mokraćna bešika i creva, ali mogu biti i razne povrede ispod nivoa lezije(frakture, oguljotine, urastao nokat, dekubitalne ulceracije…)

Predstavlja ozbiljno, potencijalno opasno stanje , zbog rizika od moždanog udara, intrakranijalnog krvarenja, infarkta miokarda i drugih kardiovaskularnih komplikacija.

Epidemiologija – Koliko je autonomna disrefleksija česta?

• Javlja se kod približno 20 -70% osoba sa lezijom na nivou Th6 ili višem
• Rizik raste na preko 90% kod cervikalnih i visokih torakalnih lezija
• Retka je kod lezija ispod Th10
• Kompletne lezije imaju više od tri puta veći rizik u odnosu na inkompletne lezije.(podaci Autonomic disreflexa StatPearls)

Etiologija – najčešći uzroci

U oko 85% slučajeva, uzrok je vezan za mokraćni sistem.

Urološki

• distendirana mokraćna bešika (prepunjena i samim tim preistegnuta)
• retencija urina
• začepljen kateter
• infekcija urinarnog trakta
• manipulacije na mokraćnim putevima

Gastrointestinalni

• fekalna impakcija
• opstipacija
• digitalna rektalna stimulacija

Koža i koštano – mišićni sistem

• dekubitusi
• infekcije kože
• urastao nokat
• opekotine
• frakture kostiju (ispod nivoa lezije)
• tesna obuća ili odeća

Ostalo

• menstrualni bolovi
• hemoroidi
• analne fisure
• seksualna aktivnost
• porođaj
• nagle temperaturne promene

Patofiziologija – Šta se zapravo dešava?

Kod osoba sa spinalnom lezijom nivoa Th6 i viših, štetan i bolan stimulus ispod nivoa lezije, aktivira aferentne puteve koji ulaze u kičmenu moždinu. Normalno bi mozak (da nema povrede kičmene moždine )inhibirao preterani simpatički odgovor. Međutim, zbog prekida silaznih puteva, dešava se sledeće:

• Dolazi do nekontrolisane aktivacije simpatičkog nervnog sistema
• Nastaje intenzivna vazokonstrikcija ispod nivoa lezije
• Periferni vaskularni otpor naglo raste
• Krvni pritisak se značajno povećava

Baroreceptori u karotidnim sinusima i aortnom luku registruju hipertenziju i pokušavaju da aktiviraju parasimpatički odgovor. Kao rezultat toga dešava se sledeće:

• javlja se bradikardija
• vazodilatacija iznad nivoa lezije
• crvenilo lica
• jako znojenje

Međutim, inhibitorni signali iz moždanog stabla, ne mogu da prođu kroz mesto povrede i da zaustave simpatičku aktivnost ispod lezije kičmene moždine, pa se hipertenzija i dalje održava. Drugim rečima, organizam pokušava da snizi povišeni pritisak ali zbog prekida nervnih puteva, taj pokušaj ostaje bez uspeha.

Autonomna disrefleksija predstavlja posledicu nekontrolisanog simpatičkog refleksa izazvanog nadražajem ispod nivoa lezije, pri čemu, zbog prekida supraspinalne kontrole, izostaje adekvatna inhibicija simpatičke aktivnosti.

Klinička slika

Najčešći simptomi

• nagla i jaka, pulsirajuća glavobolja
• značajna arterijska hipertenzija(porast za 20 ili više mm živinog stuba u odnosu na uobičajenu TA)
• bradikardija
• crvenilo lica
• pojačano znojenje iznad nivoa lezije
• nazalna kongestija
• anksioznost
• vrtoglavica
• zamagljen vid
• mučnina i povraćanje
• naježena koža

Naravno, ne moraju se i najčešće se i ne javljaju svi nabrojani simptomi obavezno i u isto vreme. Reakcija svake osobe koja ima predispoziciju za AD je individualna. Najčešće to budu blaži simptomi ali, treba imati u vidu sve moguće manifestacije.

Dijagnostički kriterijumi

Epizoda autonomne disrefleksije kod odraslih se definiše kao porast sistolnog krvnog pritiska za 20 i više mmHg, iznad uobičajene vrednosti.

Klinički značajna AD

• sistolni pritisak 150mmHg ili viši
• više od 40mmHg iznad bazalne vrednosti

Ovo je posebno važno kod osoba sa spinalnom lezijom, jer oni često imaju niže bazalne vrednosti krvnog pritiska.

Hitno zbrinjavanje

Prvi koraci:

• osobu postaviti u sedeći/polusedeći položaj
• otpustiti tesnu odeću i obuću
• izmeriti krvni pritisak na svakih 2-5 minuta
• pronaći i ukloniti uzrok, sa tim u vezi:
• prvo proveriti mokraćnu bešiku
• kateter
• opstipaciju
• kožne lezije
• druge potencijalne nadražaje( prisustvo povreda, ispitati osobu u tom smislu)

Ako se hipertenzija i dalje održava na nivou 150 mmHG i više, preporučuje se primena antihipertenzivne terapije i poziv službi hitne medicinske pomoći.

Komplikacije

Najozbiljnija komplikacija je:

• hemoragijski moždani udar

Mogu se javiti i :

• intracerebralno krvarenje
• infarkt miokarda
• plućni edem
• retinalna krvarenja
• akutna bubrežna insuficijencija.

Procenjuje se da je rizik od moždanog udara kod osoba koje dožive epizodu AD, 300-400% veći u odnosu na osobe koje nisu doživele epizodu AD.

Značaj za SCI rehabilitaciju

Rana identifikacija simptoma od strane članova rehabilitacionog tima, uključujući fizioterapeute, radne terapeute ,medicinske tehničare, od presudnog je značaja za sprečavanje teških kardiovaskularnih i neuroloških komplikacija. Edukacija pacijenata, porodice i negovatelja, smatra se ključnim elementom prevencije.

Izvori:

1. StatPearls – Autonomic dysreflexia
2. Istraživanja iz regiona – Zdravstvena njega osoba sa autonomnom disrefleksijom
3. Zvanični vodiči za zbrinjavanje osoba sa SCI sa AD – Evaluation and Management of Autonomic Dysreflexia and Other Autonomic Dysfunctions : Preventing the Highs and Lows

Napomena autora

Ovaj tekst ima edukativni karakter i ne može zameniti pregled lekara. Ukoliko postoji sumnja na autonomnu disrefleksiju, potrebno je odmah potražiti medicinsku pomoć.